서식6		시니어인턴십 참여기업 신청서(일반형)

시니어인턴십 참여기업 신청서(일반형)

기업 개요	사업장명			대표자
	사업자등록번호			주요사업
	상시근로자수			설립연도
	담당부서			홈페이지
	담당자			연락처
	FAX			이메일 주소
	소재지 (도로명 주소)	□□□□□
모집 사항	모집직종				인원	(명)
	근무조건	월급여	000원		참여기간	. . . ∼ . . . ( 개월)
		형태	주5일/격일제 등
		시간	00시~00시
	자격 요건 등	○자격증, 전산 활용, 운전 여부 등
	운영계획	○오리엔테이션, 운영방안, 계속고용계획, 참여자교육방법(개발원ㆍ수행기관 연계 또는 직접운영) 등 작성
	시니어인턴십 시행 이후 계속고용 예정 인원 명 (%)계획
○ 참여기업 자격요건 및 부정 수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 시니어인턴십 참여기업으로 신청합니다. 년 월 일 신청인： 대표자 (인 또는 서명) (수행기관명) 군산상공회의소 보건복지부(한국노인인력개발원장) 귀하
【구비서류】 1. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부 ※ 고유번호증 보유 기관은 설립연도 확인을 위해 관할 지자체시설 설치신고확인증 첨부 2. 4대 사회보험 사업장 가입내역 증빙 서류 1부(4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 등)

서식7		세대통합형 참여기업 신청서 및 사업계획서

세대통합형 참여기업 신청서 및 사업계획서

기업 개요	사업장명				대표자
	사업자등록번호				주요사업
	상시근로자수				설립연도
	담당부서				홈페이지
	담당자				연락처
	FAX				이메일 주소
	소재지 (도로명 주소)	□□□□□
모집 사항	청년멘토인원(명) (참여노인)					멘티인원(명) *만18~34세
	근무조건	월급여		000원		참여 기간	. . . ∼ . . . ( 개월)
		형태		주5일/격일제 등
		시간		00시~00시
	전 수 직 종
	전 수 직 무	기술전수 분야 및 세부내용 등
	멘 토 자 격	자격증 보유	□ 기술사 또는 기능장 □ 산업기사 □ 기능사 □ 기능사보
		관련직무 경력	□ 25년 이상 □ 20년 이상~25년 미만 □ 15년 이상~20년 미만 □ 10년 이상~15년 미만
○ 참여기업 자격요건 및 부정 수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 시니어인턴십 참여기업으로 신청합니다. 년 월 일 신청인： 대표자 (인 또는 서명) (수행기관명) 00000000 보건복지부(한국노인인력개발원장) 귀하
【구비서류】 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 4대 사회보험 사업장 가입내역 증빙 서류 1부(4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 등) 3. 세대통합형 활동계획서 1부(별지 참조)

[별지] 세대통합형 활동계획서

세대통합형 활동계획서

멘티

현황

청년멘티 성명

연령(만)

청년멘티 성명

연령(만)

청년멘티 성명

연령(만)

사업

계획

1. 운영개요

○ (참여자 모집방안)

※ 참여자를 어떠한 방식으로 모집할 것인지 기술

○ (참여자 조건)

※ 세대통합형 참여자의 자격요건(자격사항, 경력 등) 기술

○ (사업의 필요성)

※ 세대통합형 참여자를 선발해야 되는 사유, 필요성 등에 대해 기술

2. 추진계획

○ (주요활동 내용)

※ 세대통합형 참여자 및 청년멘티가 어떠한 직무를 담당할지, 직무가 어떠한 활동인지에 대해 기술

(예시) 직무	상세내용
금속가공 제어장치 조작	전기로 설비현황 및 설비운영관리 기술 지도 전기로 로황에 따른 원료, 전기로 제어방법 기술 지도

○ (청년멘토링 계획)

구분	주요활동	운영시기	시행횟수
직무교육	금속가공제어장치 조작 실습	3월~6월	주 3회
평가회	멘토활동 평가	12월	1회

※ 청년멘토링을 어떠한 방식으로 진행할지, 운영시기, 시행횟수 등 기술

○ (기대효과)

3. 향후 확대 방안

※ 세대통합형 참여자 계속고용 계획, 추가 선발 계획 등 기술

서식9		시니어인턴십 참여신청서(참여자용)

시니어인턴십 참여신청서(참여자용)

※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능하나 서명은 반드시 신청자가 자필서명 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함										접수 번호
필수 기재 사항	성 명						연락처
	주민등록번호		(만 세)
	주 소
선택 기재 사항	세대구성형태		□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 부부 □ 기타
	최종 학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건강 상태		□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경력 사항		직장명		근무기간							담당업무
선택 기재 사항	신청 동기		□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	희망 직종명		① ② ③						희망보수				월 만원
	희망 근로형태		□ 주5일 □주3∼4일 □주3일 미만 / □종일제 □격일제 □시간제 □ 관계없음
	특이사항(자격사항 및 상담자 의견)
필수기재사항		시니어인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실											□있다					□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직(30일 이하) 근무 내역 제외)											□있다					□없다
3. 당해 연도에 시니어인턴십 사업에 참여한 사실											□있다					□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주(대표자)와 배우자, 직계존·비속, 4촌 이내의 혈족·인척에 있는지 여부											□네					□아니요
5. 시니어인턴십 사업 참여시작일 또는 참여 중 4대보험 이중 취득불가 안내 받았음(단, 일용직(참여직전 90일 중 또는 인턴십 참여 중 30일 이하) 근무 내역 제외)											□네					□아니요
○ 신청인은 시니어인턴십 사업에 대한 설명을 받았으며, 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 시니어인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성 명 (서명 또는 인) 상담자 성 명 (서명 또는 인) (수행기관명) 군산상공회의소 보건복지부(한국노인인력개발원)
【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부, 건강보험자격득실확인서 1부

서식10		개인정보 수집․이용․제공 동의서

시니어인턴십 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(필수)

수집항목		수집목적	보유기간
필수정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만 연령)	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(필수) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어 인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(필수)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택정보	세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 특이사항(자격사항 및 상담자 의견)	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(선택)  수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(선택)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 내역(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
건강상태	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명) 군산상공회의소

보건복지부(한국노인인력개발원)

「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 부적격·부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 고용정책기본법 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
한국사회보장정보원	참여자 선발 및 관리 : 기초생활보장 수급 여부 및 변동, 기초연금 수급 여부 및 변동
근로복지공단, 건강보험공단	참여자 선발 및 관리 : 사회보험 자격 정보(사회보험 취득사항, 사업장명, 취득일 및 상실일)

시니어인턴십 표준 근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.                                                     (인턴기간은 3개월로 본다)

1. 근 로 개 시 일 :      년   월   일부터      년   월   일까지

- 인턴약정기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지(   개월간)

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

- 직종 : 직종분류표(한국고용직업분류) 기준 세분류상 직업명 작성

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 임금지급일 : 매월      일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자 명의 예금통장에 입금

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 건강보험 (※ 60세 이상자로 국민연금 가입대상 제외)

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

서식13		참여자 교육 관리대장

참여자 교육 관리 대장

연번	참여자명	생년월일	교육명(교육내용)	교육기관	교육 일자	참여자 서명
1	홍길동	630101	직장 내 기본예절(세부내용)	수행기관명 또는 기업명 등	2024.01.01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 비대면 온라인 교육을 이수한 경우 이수증 또는 수료증으로 대체 가능

서식15		일반형 지원금 지급신청서(참여기업용)

일반형 지원금 지급신청서(참여기업용)

사업자번호			대표자명
사업장명
담당자			연 락 처
은행명/ 예금주명	/		계좌번호
총 신청 인원			총 명
총 신청 금액			총 원
【구비서류】
◼ 인턴지원금 신청 시 1. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 또는 가입자 가입내역 확인서 등 4대 보험 가입 관련 서류(인턴기간 종료 +1일 시점 이후 발급분)		◼ 채용지원금 신청 시(일반형에 한함) ※ 계약내용 변경 시 근로계약서 재첨부
◼ 공통 1. 통장 사본 2. 참여자 임금명세서, 급여 계좌 이체확인자료(계좌 이체확인증 등, 단 통장 사본 제외) 각 1부 3. 지원금 신청 인원별 산출내역 1부 4. 참여자 근로계약서(또는 약정서) 사본 각 1부(최초 지원금 신청 시 제출)
참여 자격요건 및 부정 수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였으며 기재사항은 사실임을 확인합니다. 위와 같이 시니어인턴십 사업 참여자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) 군산상공회의소 수행기관장 귀하

[별지] 지원금 신청 인원별 산출내역

연번	참여자 정보			신청정보
	성명	생년 월일	직종	신청 지원금	인턴 기간 또는 계속고용 계약 기간	근무월	급여 지급액 (세전, 원)	신청 금액 (원)
	신청금액 합계					인턴지원금
						채용지원금
1	홍길동	630101	주유원	인턴 지원금	24.00.00 ~24.00.00	1	1,500,000	400,000
						2	1,500,000	400,000
						3	1,500,000	400,000
				채용 지원금	24.00.00 ~24.00.00	4	1,500,000	400,000
						5	1,500,000	400,000
						6	1,500,000	400,000
2				인턴 지원금	24.00.00 ~24.00.00
				채용 지원금	24.00.00 ~24.00.00
3				인턴 지원금	24.00.00 ~24.00.00
				채용 지원금	24.00.00 ~24.00.00
4				인턴 지원금	24.00.00 ~24.00.00
				채용 지원금	24.00.00 ~24.00.00
5				인턴 지원금	24.00.00 ~24.00.00
				채용 지원금	24.00.00 ~24.00.00

※ 유의사항 : 직종분류표(수행기관 문의)를 참고하여 직종을 작성, 지원금 작성 시 일반형은 월급여액의 50%(월 최대 40만 원) 지급

※ 신청 회차는 필요 시 추가 가능(그 외 양식 수정 불가)

서식16		세대통합형 지원금 지급신청서(참여기업용)

세대통합형 지원금 지급신청서(참여기업용)

사업자번호		대표자명
사업장명
담당자		연 락 처
은행명/ 예금주명	/	계좌번호
총 신청 인원		총 명
총 신청 금액		총 원
【구비서류】
1. 참여자 임금명세서, 급여 계좌이체확인자료(계좌이체확인증 등, 단 통장사본 제외)각 1부 2. 참여자 근로계약서 및 참여자 4대 사회보험 가입자 명부 등 4대 보험 관련 서류 3. 청년멘토 활동 보고서(별지 참조) 4. 참여자 숙련기술보유 관련 증빙(보유 자격증 사본, 관련 경력증명서)자료 5. ‘청년멘티’의 근로를 확인 할 수 있는 증빙 자료(4대 보험 가입자명부 등 4대 보험 관련서류) 6. 통장사본
참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였으며, 기재사항은 사실임을 확인합니다. 위와 같이 세대통합형 사업 참여자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) 군산상공회의소 수행기관장 귀하

[별지] 세대통합형 청년멘토 활동 보고서

세대통합형 청년멘토 활동 보고서

청년멘토 성명 (참여자)		근로계약일		20 . . . ~ . .
전수분야
멘티 성명(1)		생년월일
멘티 성명(2)		생년월일
멘티 성명(3)		생년월일
활동내용	○주요 활동 내용 기재 ○ ○ ○
활동사진
멘티의 활동 소감	○ ○
위와 같이 세대통합형 청년멘토로 활동하였음을 확인합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명)
【유의사항】 1. 청년멘토(참여자) 보유 자격증 사본 또는 경력증명서(기타 경력을 확인 가능한 서류 등) 2. ‘청년멘티’의 근로를 확인 할 수 있는 증빙 자료(4대 사회보험 가입자 명부 등 4대 보험 관련서류) 필수 제출

서식17		장기취업유지형 지원금 지급신청서(참여기업용)

장기취업유지형 지원금 지급신청서(참여기업용)

사업장명				대 표 자
소재지				사업자 번호
주요 사업				상시근로자수
담당자				연락처
총 참여인원 (채용직종)	명 ( )			신청총액	(18개월 참여인원×80만 원) 원 (24개월 참여인원×80만 원) 원 (30개월 참여인원×60만 원) 원 (36개월 참여인원×60만 원) 원
은행명·예금주				계좌번호
성명	성별	생년 월일	계약기준 월 임금(원)	경과시점	최초고용일∼경과 시점
홍길동	남	60.01.01.	2,100,000	18개월 경과	2022년 월 일 ~ 2024년 월 일
김철수	남	59.01.01	2,300,000	24개월 경과	2022년 월 일 ~ 2024년 월 일
위와 같이 장기취업유지지원금을 신청합니다. 허위 및 부정한 방법으로 지원금을 신청한 경우, 지원받은 지원금은 지정계좌로 전액 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) 군산상공회의소 수행기관장 귀하
【구비서류】 1. 장기취업유지지원금 신청 대상자 근로계약서(※ 신청일 기준 근로기간 포함) 사본 2. 4대 사회보험 가입자 명부 또는 가입자 가입내역 확인서 등(※ 경과 시점 이후에 발급) 3. 신청기업 사업자등록증 및 기업 통장 사본 4. 장기취업유지지원금 신청 서약서(별지)

※ 4대 사회보험 가입자 명부 또는 가입자 가입내역서는 최초 고용일부터 경과 시점 확인이 가능한 고용보험피보험자격 이력내역서, 건강보험 자격득실확인서로 대체 가능

[별지] 장기취업유지지원금 신청 서약서

서 약 서

시니어인턴십 사업이 장기취업유지지원금 신청서를 제출함에 있어 다음 사항을 확인하며, 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지급받은 지원금 반납 및 향후 시니어인턴십 사업에 대한 참여 제한 등의 처분을 감수할 것임을 서약합니다.

1. 본 기관(기업)은 시니어인턴십 사업(장기취업유지형) 신청에 대하여 신의와 성실의 원칙에 입각하여 허위사실이 없음을 확인한다.

1) 제반 현황자료가 신청일 현재 해당 사항에 대하여 정확하게 작성됨.

2) 신청서에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니함.

3) 신청서에 작성된 장기취업 유지자는 중앙정부 등 타 사업 중복지원(일자리안정자금 등)이 불가함.

4) 지원금 신청 대상자는 해당기업에서 일정기간(참여시작일 기준 18/24/30/36개월) 이상 상실이력 없이 장기 고용하고 있으며, 신청시점 기준 현재에도 고용하고 있음.

2. 본 기관(기업)은 사업과 관련하여 요청되는 자료 및 문의 사항에 대해서 성실히 협조한다.

3. 본 기관(기업)은 사업에 참가함에 있어 시니어인턴십 사업운영 안내에 따라 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

년     월     일

기업(기관)명 :	(인)

군산상공회의소 수행기관장 귀하